Наши статьи

Закрытый синус-лифтинг (субантральная аугментация) при значительной атрофии кости с применением сыворотки и фрагментированного фибрина центрифугата крови с внеклеточными и клеточными факторами роста и в комбинации с нано-гелем гидроксиапатита кальция

Закрытый синус-лифтинг (субантральная аугментация) при значительной атрофии кости с применением сыворотки и фрагментированного фибрина центрифугата крови с внеклеточными и клеточными факторами роста и в комбинации с нано-гелем гидроксиапатита кальция.

Гизатуллин Р.М.- главный врач Инновационного стоматологического центра «НАНО-ДЕНТ», доктор дентальной медицины, академик РАМТН, член ЦП Нано-технологического Общества России , почётный изобретатель г. Москвы

Гурфинкель Л.Н.- научный консультант Инновационного стоматологического центра «НАНО-ДЕНТ», член-корреспондент РАМТН, член Нано-технологического Общества России, г. Москва

Зарайский Е. И.-чл. -корр. РАМТН, кандидат биол. наук, зав лаб. клеточных технологий НИИ Фармации 1 РГМУ им. Сеченова, руководитель  группы биомеханики ИПРИМ РАН, г. Москва

Юсов Н.А.-технический консультант Инновационного стоматологического центра «НАНО-ДЕНТ», инженер-конструктор, г.Москва

Аннотация. Многие пациенты с изначально низкой костью боковых отделов верхней челюсти отдают своё предпочтение аугментации верхнечелюстной кости методом закрытого синус-лифтинга, как менее травмирующего по сравнению с открытым      синус-лифтингом.  Однако, проведение закрытого синус-лифтинга не практикуется при изначально низкой (до 8 мм) кости боковых отделов верхней челюсти. Одной из причин этого, на наш взгляд, является чрезвычайно малая практика применения нано-структурированных  (с размерностью структурных частиц менее 100 нм) остеоиндуктивных материалов, особенно в их комбинации с клеточными факторами роста для подобных целей. Также, по нашему мнению, не учитывается функциональная возможность кости увеличивать свой объём при внутрикостном введении аутоплазмы пациента в комбинации с клеточными факторами роста и при внутрикостном введении остеопластических  нано-гелей с созданием участка повышенного давления внутри кости и с последующим формированием в этом участке полноценного органотипа.

Ключевые слова: богатая тромбоцитами плазма крови (БоТП), внеклеточные факторы роста (ВФР),  гидроксиапатит (ГА), гидроксиапатита нано-структурированный гель (ГАНГ), единицы Хаунсфилда, инъектор и картриджи для проведения закрытого синус-лифтинга,  клеточные факторы роста(КФР): трансформирующий ростовой фактор β1 (TРФ-β1),  тромбоцитарный фактор роста(ТФР), факторы роста фибробластов (ФРФ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), нанотехнологии (НТ), трикальций фосфат (ТКФ), ультразвуковое микширование(УЗМ).

Abstract. Many patients with initially low bone lateral parts of the upper jaw give their preference for maxillary bone augmentation by closed sinus lift, less traumatic as compared to open sinus lift. However, the closed sinus lift is not practiced with initially low (up to 8 mm) bone of the lateral parts of the upper jaw. One reason for this, in our opinion, is an extremely small practice of application of nanostructured ( with the dimension of the structural particles less than 100 nm), osteoinductive materials, especially in combination with cell growth factors for this purpose. Also, in our opinion, is not taken into account the functional ability of the bone to increase its volume when the intraosseous introduction of autoplasma patient in combination with cell growth factors and intraosseous introduction of osteoplastic nanogels with the creation of the area of increased pressure inside the bone and the subsequent formation in this area is full of typical bone.

Key words: platelet rich blood plasma (PRP), extracellular growth factors( EGF). hydroxyapatite (HA) nanostructured hydroxyapatite gel (GANGES), Hounsfield units, injector and cartridges for holding a closed sinus lift, cellular growth factors (CDF): transforming growth factor (TGF-β1),  platelet derived growth factor (PDGF), fibroblast growth factors, (FGFs), multislice computed tomography (MSCT), nanotechnology(NT), tricalcium phosphate (TCP), ultrasonic mixing(UZM).

Цель: проведение синус-лифтинга закрытым методом при исходно низкой (менее 3 мм) альвеолярной кости в участках адентии бокового отдела верхней челюсти.

       Введение: с целью аугментации ( в том числе субантральной кости)  традиционно применяются  методы с использованием:

1) аутотрансплантаций - взятием кости из одного места и имплантации в другое у того же человека;

2) аллотрансплантаций (или гомотрансплантаций) — взятие кости одного человека и имплантация ее другому;

3) ксенотрансплантаций (или гетеротрансплантаций)- взятие кости животного   и имплантация ее человеку т.н. ксенографтами [5]. Субантральная аугментация ( синус-лифтинг) –широко распространённая и часто выполняемая операция аугментации кости верхней челюсти или восстановления её  ( костной ткани ) утраченного объёма,  с целью последующей установки дентальных имплантатов. Ряд авторов сообщают об успешном синус-лифтинге и установке имплантатов с использованием лишь  кровяного сгустка, без применения биоматериалов [49]. Более широкое применение получили методики синус-лифтинга с применением разного рода органических биоматериалов( аутокости, хряща, ксенографтов и др.). Однако, образованная таким образом кость часто резорбируется вследствие повторной пневматизации синуса [45], а это, в свою очередь, чревато миграцией имплантата в пазуху [44],  к тому же применение ксенографтов не гарантирует отсутствия риска передачи каких-либо инфекционных заболеваний [35]. По этим причинам   наиболее широко при синус-лифтинге любого рода(как открытом, так и закрытом) применяется комбинация органических биоматериалов с синтетическими , содержащими ГА и ТКФ в разных пропорциях,  материалами[52]  . Для проведения  закрытого синус- лифтинга используются кристаллические материалы на основе ГА и ТКФ, синтезированные при высоких( 1573-1773 К) температурах, так что для того, чтобы молекулы ГА и ТКФ таких материалов интегрировали в костную ткань реципиента,  синтетическим  ГА и ТКФ нужно вначале пройти процесс рекристаллизации,  а уж затем принять участие в процессе остеосинтеза, причём их рекристаллизация должна обязательно осуществляться в хорошо васкуляризованной зоне,  чего зачастую не происходит даже спустя продолжительное время (полгода-год) : материал « не приживается » и представляет из себя всё те же кристаллы ГА или ТКФ без   каких-либо изменений и результат синус-лифтинга признаётся отрицательным [33]. Поскольку тромбоциты играют важнейшую роль в процессах заживления и регенерации поврежденных тканей организма благодаря наличию в них КФР, БоТП в комбинации с органическими и (или) синтетическими материалами позволяет значительно увеличить эффективность аугментации кости, в том числе и синус-лифтинга. БоТП может быть смешана с костным материалом, нанесена на принимающее ложе перед использованием костного материала, нанесена на поверхность костного материала или использована в качестве биологической мембраны [28, 34, 47]. Однако, на сегодняшний день, ни из научной литературы, ни из описаний практических методик аугментации кости с применением БоТП,  нам не удалось найти сведений о методах инъекционного введения в кость или в другие соединительнотканные структуры в целях их аугментации или направленной тканевой регенерации, таких составляющих центрифугата крови, как фибрин и сыворотка (плазма, лишённая  фибриногена) крови, несмотря на содержащиеся в них ВФР и КФР.

     Нам представляется, что для создания полноценной кости в участках проведения закрытого синус лифтинга предложенным нами методом инъекционного остеосинтеза , наряду с веществами, образующими неорганический матрикс кости ( ГА, ТКФ) , необходимо также создание депо веществ и для синтеза органической составляющей новообразованной костной ткани ( в частности, коллагена), и для полноценного ангиогенеза в синтезированной кости. В процессе ангиогенеза вновь образованной кости ( наряду с репаративно-регенеративными процессами в участках инъекционного остеосинтеза) исключительная роль принадлежит т.н. факторам роста, наличествующими во всех составных центрифугата цельной крови  и  которые, как мы считаем,  сединительнотканные структуры реципиента способны извлечь как из БоТП, так и из фибрина, так и из сыворотки крови и ввести их в кость можно   изложенным нами в данной статье методом закрытого инъекционного синус-лифтинга; для создания неорганического матрикса во вновь образованной кости важны минеральные компоненты

 сыворотки крови - химический элементы и соединения, участвующие в синтезе ГА и ТКФ, которые мы также предлагаем вводить в кость инъекционно, а для аугментации и оздоровления других соединительнотканных структур пародонта мы предлагаем, в отличие от известных процедур плазмолифтинга ( в том числе и инъекционных)  использовать не только БоТП или цельную плазму крови, но и фибрин и сыворотку.

      Закрытый синус-лифтинг традиционно проводится при высоте альвеолярного отростка верхней челюсти (в зоне адентии) от 8 мм. [33].  В данной статье приводятся примеры:

1.Успешного проведения субантральной аугментации закрытым методом при высоте альвеолярного отростка в зоне адентии бокового отдела верхней челюсти при изначально низкой (1-3мм) верхнечелюстной кости.

2.Завершения работы и динамического наблюдения за её результатами.

Теоретическая часть.

       Теоретическим обоснованием проведения закрытого синус- лифтинга в клинических условиях, когда высота субантральной кости наших пациентов не превышала 3 мм,   явились: закон Woolf  J. (1872 г.)  о том, что в основе каждой регенерации лежит стремление природы восстановить не форму , а функцию,  и что  таким образом организм стремится восстановить, в первую очередь, не целостность утраченного органа, а его функцию; и т.н. правило Roux W. (1893 г.) о том, что кость имеет функциональные форму и строение, и происходит это оттого, что функциональное раздражение вызывает трофическое раздражение клеток, в результате чего увеличивается питание кости, которое, в свою очередь, ведёт  к увеличению кости, уменьшение же питания, наоборот, ведёт к её атрофии. Т.о. кость имеет органотипическое строение, обусловленное её функцией и, в связи с этим, рост кости напрямую зависит от её питания. Иными словами: для успешного ремоделирования кости необходимо обеспечить последнюю веществами, образующими органический и неорганический матриксы костной ткани и обеспечить кость достаточным кровотоком для успешной организации процессов ремоделирования, её посттравматической репарации и присущей кости органотипической регенерации. Исследователь Wilton A. в  начале  прошлого века обнаружил, что закон Woolf  J.  и  правило   Roux W.    действуют точно  также  и  в  отношении таких  элементов            зубо-челюстной системы человека, как зубной дентин [56].

Обзор литературы.

     Кость представляет собой сложную материю, это сложный фрактально-организованный анизотропный неравномерный жизненный материал, обладающий упругими и вязкими  свойствами, а также хорошей адаптивной функцией. Все свойства костей составляют неразрывное единство с их функциями. В.В. Некачалов подчёркивал:   « Не будет преувеличением сказать, что внутрикостная архитектоника — это отражение ее функции» [11].   .

   Костное вещество, как известно, включает межуточное неорганическое вещество- (около 70%), органический матрикс (около 20%), и воду (около 10%). Главный минеральный (неорганический) компонент костной ткани – кристаллы апатитов ГА и ТКФ (апатит в переводе- неизвестный). Общая формула апатитов—А10(ВО4)6Х2, где А—Са, Ва, Sr, Cr, Pb, Cd; B—P,As,Si; X—F, Cl, OH.Самый распространенный в тканях—основной апатит кости- гидроксиапатит ГА, , элементарная ячейка которого обобщена в формуле Ca10(PO4)6(OH)2.  В основе образования ГА- фосфат кальция. ГА формируется следующим образом: Са(НРО4)22Н2О→Са8(РО4)65Н2О→Са10(РО4)6(ОН)2 (брушит-октакальцийфосфат- гидроксиапатит (ГА). ГА кости имеет чрезвычайно разветвлённую структуру и уникальный для каждого индивидуума состав, идентифицирующий кость подобно тому, как отпечаток пальца позволяет идентифицировать его обладателя. (Рис.1).

Рис. 1

  Структура кристалла ГА такова, что кристалл свободно отдает ионы в окружающую тканевую среду и легко собирает их на своей поверхности. [17].

Обмен ионов кристаллов апатита на ионы, находящиеся в растворе, называется изоморфное замещение [23]. Высокая интенсивность обмена между костью и жидкостной средой организма  определяется очень малыми размерами, но громадным количеством кристаллов ГА. Подсчитано, что общая активная поверхность кристаллов ГА  1 г костной ткани составляет до 600 кв.м. [13].  Помимо кристаллического ГА минеральная фаза кости представлена некристаллическими, аморфными ГА и ТКФ, более растворимыми, чем кристаллический ГА. Аморфный ГА вначале преобразуется в  скрытокристалличекий  ГА, а , затем,  и в кристаллический ГА. Аморфный ТКФ  служит источником для восполнения убыли ионов кальция, необходимых для построения кристаллов ГА

    Органический матрикс кости  представлен костными клетками и преобладающим  межклеточным матриксом. Костные клетки традиционно подразделяют на три вида — остеобласты, остеоциты, остеокласты, хотя правильнее включить в эту группу и преостеобласты, исключив остеокласты [11]. Межклеточный матрикс соединительной ткани образует механически прочные структуры (кости, хрящ, сухожилия) [9]. Главный структурный компонент межклеточного вещества костной ткани — коллаген. Коллагены составляют семейство близкородственных, но генетически различных белков. В геноме человека насчитывается 42 разных гена, кодирующих α‑цепи в этих белках с различными аминокислотными последовательностями. Эти α‑цепи соответствуют как минимум 28 различным типам коллагена, которые обозначаются римскими цифрами от I до XXVIII [37]. Коллаген костной ткани, или коллаген первого типа, взаимодействуя с минеральными веществами, формирует структуры, отличающиеся высокой механической прочностью  [9]. К факторам, которые,  в свою очередь выделяются эндотелием и участвуют в формировании межклеточного вещества, относят эластин - самый прочный из белков, известных в организме человека [23].  

   Кроме коллагена и эластина основными компонентами межклеточного матрикса кости являются мукополисахариды (гликозаминогликаны), а также ( около 17%)  -  неколлагеновые структурные белки (гликопротеины, сиалопротеины, альбумин,  фибронектин, ламинин, тенасцин, остеонектин и др.). Гликозаминогликаны обычно связаны с белками, в результате  чего формируются белково-углеводные  комплексы — протеогликаны. Протеогликаны выполняют функцию связывания экстрацеллюлярной воды, а также катионов. Например, они могут фиксировать ионы кальция в очагах оссификации [55].  Альбумин кости составляет главную массу неколлагеновых белков. Доказано его участие в транспортировании некоторых веществ, в частности гормонов, цитокинов  и КФР (PDGF и FGFs) из кровяного русла в кость. Доказана  также важная роль в жизнедеятельности костной ткани  липидов, в частности участие их в процессах минерализации [20].  

      Вода в костной ткани составляет 10% от объёма и её источником являются жидкие среды организма (кровь, лимфа, межтканевая жидкость).Кристаллы  ГА всегда окружены гидратными (сольватными) оболочками, причём эти оболочки стабильны, а вода, окружающая кристаллы , особым образом структурирована.   

Количество воды в губчатой кости сохраняется в тех же пределах, что и в компактной кости [7].

   Сложная структура кости находится также в прямой зависимости от ее микроциркуляторного русла [11]. С током крови в кость поступают также и т.н. факторы роста (ВФР и КФР), транспортируемые, в частности альбумином плазмы крови.    

    Одним из первых изученных  КФР  является тромбоцитарный  фактор роста (PDGF) – белок, один из многочисленных факторов роста, синтезируемый в мегакариоцитах, являющийся сильным стимулятором репараций тканей и играющий важную роль в ангиогенезе. PDGF стимулирует пролиферацию фибробластов, в свою очередь, продуцирующих факторы роста фибробластов, или FGFs, которые принимают непосредственное участие в регуляции процессов репарации и ангиогенеза костной ткани. Кроме того, PDGF увеличивает продукцию составляющих соединительной ткани (гликозаминогликанов, коллагена и др.) [55].  Тромбоцитами и клетками почек синтезируется и другой ростовой фактор- трансформирующий фактор роста TGF-В1, который в  нормальных нетрансформированных клетках стимулирует продукцию белков экстрацеллюлярного матрикса – коллагена и фибронектина, а также снижает уровень секреции ферментов деградации внеклеточного  матрикса – коллагеназы,  гепариназы  и стромелизина либо стимулирует продукцию белков, ингибирующих их активность –  ингибитора тканевого активатора плазминогена1 и тканевого ингибитора металлопротеиназ [38].

Таблица 1. Некоторые клеточные факторы роста [42].

      FGFs, относятся к семейству факторов роста, участвующих в ангиогенезе, заживлении ран и эмбриональном развитии [41]. Представители факторов роста с FGF1 до FGF10 все связывают рецепторы фактора роста фибробластов (FGFRs). FGF1 также известен как кислый, а FGF2 – как основной фактор роста фибробластов (FGF1 и FGF11  типов, соответственно).

В отличии от локального действия других FGFs, FGF15\ FGF19, FGF21 и FGF23  имеют больше системных эффектов. Например, FGF23 производится костной тканью, но воздействует на FGFR1 – экспрессирующие  клетки почек для регуляции синтеза витамина D, что в свою очередь влияет на гомеостаз кальция. [43]. К FGFs, в частности, относятся фибронектин, гликозаминогликаны, коллагены. [31]. Эндотелиальные клетки также продуцируют FGF- фактор II типа [46]. Таким образом, активная  синтетическая деятельность фибробластов абсолютно необходима для осуществления процессов ангиогенеза [51]. При исследовании культуры кроветворных клеток доказано, что для размножения и дифференцирования клеток необходимы внеклеточные факторы роста – цитокины.  Цитокины (cytokines) [греч. kytos — сосуд, здесь — клетка и kineo — двигаю, побуждаю] — большая и разнообразная группа небольших по размерам (молекулярная масса от 8 до 80 кДа) медиаторов белковой природы — молекул-посредников («белков связи»), участвующих в межклеточной передаче сигналов преимущественно в иммунной системе, которые ещё называют колониестимулирующими факторами, или КСФ. Некоторые КСФ стимулируют дальнейшую дифференцировку клеток и вне костного мозга, в частности, костных клеток, а за выживание и пролиферацию полипотентных стволовых клеток  (вт.ч.преостеобластов), ответственен  колониестимулирующий  фактор интерлейкин 3 ( ИЛ-3 ) [40].  

   В целом, в репаративно-регенеративном остеогенезе, в корреляции с остеосинтезом и с ангиогенезом новообразованной кости наряду с PDGF принимает участие целый ряд клеточных факторов роста (трансформирующий фактор роста TGF-β1, факторы роста фибробластов  FGF1, FGF2, FGF23) и др. [40].

    Первые публикации и исследования по медицинскому применению БоТП принадлежат Роберту Марксу и Эдуардо Анитуа [34, 47, 48]. В норме концентрация тромбоцитов в крови колеблется между 150 тыс./мкл и 350 тыс./мкл и в среднем составляет 200 тыс./мкл. Научно доказано, что стимулирующий эффект обогащенной тромбоцитами плазмы проявляется, если концентрация тромбоцитов в ней равна 1000000/мкл. Поэтому, на настоящий момент плазму называют богатой тромбоцитами, если их концентрация в ней составляет около  1000000/мкл. При меньшей концентрации стимулирующий эффект не проявляется, в то же время до сих пор не было показано, что увеличение концентрации тромбоцитов свыше 1000000/мкл приводит к дальнейшему ускорению регенерации [54]. Доказана эффективность БоТП для ускорения заживления мягких тканей и эпителизации [6, 28]; использование БоТП показано при пересадке свободного соединительнотканного трансплантата, манипуляциях со слизисто-надкостничным лоскутом и наращивании мягких тканей в полости рта [24, 32, 50]. Инъекционная форма  БоТП применялась в лечении возрастной атрофии кожи [1] и  в комплексном лечении пародонтитов [10].

       Согласно "Остеогенной теории нейроортопедических заболеваний» лечебное действие внутрикостных блокад обусловлено следующими механизмами: введение лекарственного раствора в костную ткань приводит к «бужированию»  сосудов кости, что улучшает кровоток, как в самой кости, так и окружающих ее тканях. Используемые во время процедуры стволовые клетки аутологичного костного мозга стимулируют восстановление поврежденной костной ткани и окружающих кость мышц, связок, хрящей, межпозвонковых дисков - усиливается репаративная регенерация и метаболическая активность костной ткани [21, 22].

Экспериментальная часть.

       Поскольку плазма крови играет важнейшую роль в транспортировке в кость составляющих неорганический и органический матриксы кости вместе с факторами роста и «водоснабжает» кость, нами использовались  не только КФР (PDGF ,  FGFs и др.)   формирующегося сразу же после забора крови (под воздействием активатора -фибриногена) полимера фибрина, располагающегося над слоями лейкоцитов и эритроцитов, но и химические элементы и соединения, необходимые для минерализации неорганического костного матрикса,  сыворотки крови. В сыворотке крови  сохранены альбумины - транспортёры КФР, глобулины,  цитокины и др. ВФР, минеральные вещества (соли и микроэлементы),  большая часть антител.

       Косвенно, важность состава сыворотки крови для человека подтверждает тот факт, что в филогенезе всех млекопитающих сохранилось сходство минерального состава плазмы крови с минеральным составом воды Мирового океана. Солевой состав крови постоянен, он поддерживается и контролируется специальными буферными системами. Солевой состав мирового океана также постоянен. Колебания состава отдельных солей не превышают 1%. Неслучайно, уже давно выявлено поражающее сходство химического  состава сыворотки крови человека с составом морской воды (Табл. 2).

Табл. 2 Сравнение минерального состава плазмы крови с минеральным составом воды Мирового океана  [25].

и с продуктом жизнедеятельности пчёл- мёдом (Табл.3).

Табл.3. Сравнение  минеральных  составов  сыворотки  крови  и  мёда

 [12].

         Свойство жидкости оказывать сопротивление перемещению одной их части относительно другой при различных видах деформации называется вязкостью. Вязкость зависит от сил притяжения между молекулами, а также от структурных особенностей этих молекул, определяющих лёгкость их перемещения в жидкости. Количественной характеристикой вязкости является динамическая вязкость ( коэффициент внутреннего трения, коэффициент  вязкости- КВ) , измеряемая в Паскаль-секундах (Па*с).   Однородные  жидкости,  вязкость  которых  зависит  от  их  природы   и  температуры   и  не  зависит  от  градиента  скорости,  называются  ньютоновскими (НЖ). НЖ- это сплошные, однородные и изотропные среды. К ним относятся лимфа и плазма , вязкость  которой  зависит  только  от  состава  и  структуры  взвешенных  в  ней   белковых   частиц. Неньютоновская  жидкость (Нен. Ж.) характеризуется  неоднородностью  структуры,  наличием  больших  молекул,  образующих  сложные  пространственные структуры. В человеческом организме Нен.Ж является кровь: это суспензия плазмы с    содержанием    форменных    элементов    крови    (эритроцитов,   лейкоцитов   и   пр.).Также Нен.Ж являются биополимеры, например, фибрин. В медицине вязкость выражают в пуазах. 1 Па*с  -10 Пуаз- 1000 сП ( сантиПуаз). КВ плазмы определяется белками и не превышает в норме 2 сП [14, 18]. Для нас очень важным оказалось то, что за счёт отсутствия фибриногена резко увеличивается реологическая стабильность сыворотки крови, а также пониженный (по сравнению с фибриногенсодержащей плазмой) КВ сыворотки (1,5 сП). 

.     Немаловажным мы также считаем и то, что применяемая нами для процедур жидкая плазма крови в процессе активации плазма-фибриноген-фибринового комплекса представляет собой дисперсную систему, т.е. гетерогенную систему из двух и более фаз с сильно развитой поверхностью раздела между ними с  различной дисперсностью частиц в ходе активации : в начале процесса активации дисперсная система  представлена лиозолем в которой частицы дисперсной фазы представлены нано-размерными ВФР, затем нано-частицы лиозоля трансформируются в микрочастицы коллоида, в котором высокомолекулярные соединения плазмы крови соединены между собой силами межмолекулярного взаимодействия (Ван-дер-Ваальсовыми) с постепенным уменьшением развития поверхности раздела между микрочастицами дисперсной фазы и нарастающей организацией дисперсной системы  [14].

     Для изучения структурных преобразований плазмы и фибрина нами исследовались составные центрифугата после однократного (рис.2) и двукратного (рис.3 , 4)  центрифугирования крови. Выяснилось, что изначально гель-плазма крови после утилизации фибриногена в ходе полимеризации фибринового сгустка преобразовалась в золь - высокодисперсную коллоидную систему с жидкой дисперсионной средой, частицы дисперсной фазы которой вместе с окружающей их сольватной оболочкой представлены, в основном, олигопептидами и ионами химических элементов сыворотки крови, образовавшими мицеллы. В завершение   процесса активации плазма-фибриноген-фибринового комплекса, плазма крови, активируемая фибриногеном и трансформирующаяся в фибриновый полимер, представляет собой неньютоновскую жидкость- высокоорганизованную структуру,  и теряет дефектность, что, в свою очередь уменьшает поверхностную активность фибринового биополимера.  Простейшие тесты с использованием лазерных целеуказателей демонстрируют нам это.

Рис. 2 Через час после однократного центрифугирования крови верхняя часть содержимого пробирки (сыворотка крови) представляет собой упорядоченную дисперсную систему (НЖ; золь), пропускающую сквозь себя прямой луч лазерного целеуказателя вследствие дефектности своей структуры; в то же время бездефектный фибриновый биополимер (Нен.Ж) этот луч рассеивает.

Рис. 3.  Сразу после двойного центрифугирования отмечается дефектная организованная структура сывороточного лиозоля  над фибрином (БоТП). Фибрин (Нен.Ж; биополимер) продолжает полимеризоваться (нижний луч рассеивается).

Рис. 4.  Спустя три часа объём фибринового сгустка увеличился вдвое, при этом процесс полимеризации фибрина с утратой дефектности практически завершён. Фибрин(Нен.Ж; биополимер)  не пропускает поляризованный свет и практически полностью рассеивает его внутри сгустка.

     Из экспериментальных исследований с целью изучения воздействия ультразвука (УЗ) на комплексную систему: плазма-фибриноген-фибрин было установлено, что обработка плазмы УЗ приводила к образованию ассоциатов с большей  молекулярной массой [29]. Исследовано влияние УЗМ на плазменный сгусток. Установлено, что УЗМ не приводил к разрушению ковалентных связей в молекулах фибрина. Основное действие УЗМ заключалось в экстракции белков сыворотки крови, находящихся в порах и внутри фибриновых волокон [8]. При УЗ-обработке фибрина с антагонистом фибриногена-активатором плазминогеном ранее было показано изменение структуры сети, приводящее к более глубокому проникновению активатора внутрь сгустка. Можно предположить, что в данном случае протеолиз шел во всем объеме сгустка, и соответственно в раствор высвобождались большие фрагменты полимерной сети [29].Мы предполагаем, что таким образом , во фрагментах фибрина образуются поры, достаточные для проникновения в них молекул ГАНГ  и  для внедрения в эти поры концевых отрезков макромолекул фрагментированного нами коллагена, что позволяет нам говорить о возможности создания  композита , составляющими которого явились бы   ГАНГ, коллаген  и содержащие ВФР и  КФР плазма, БоТП и фибрин  для остеосинтеза или   коллаген  и содержащие ВФР и КФР плазма, БоТП и фибрин  для синтеза соединительнотканных структур пародонта [15].   

Биологические эксперименты с применением нано-материалов доказали, что синергетика (самоорганизация) структур присуща как живым объектам, так и неживым, и что структуры, формируемые нано- объектами, являются, прежде всего функциональными [27,30]. Неорганические нано- частицы в таких вновь организуемых биокомпозитах локализуются именно в тех пограничных участках на границе раздела фаз гетерофазного биокомпозита, где больше всего вакансий и, следовательно, нано- частицы являются модификаторами функционального биокомпозита. Модифицирующая способность нано- частиц базируется на их большом энергетическом потенциале -суммарная энтальпия нано-частиц гидроксиапатита кальция достигает 10 квт*час/кг, что на огромной ( до 600 м2/грамм) удельной поверхности, позволяет при их ничтожной концентрации (0,01%-0.1% ) перекрыть всю площадь границ раздела фаз композита. С другой стороны,  высокая поверхностная энергия нано- частиц приводит к их мощному взаимодействию с образованием энергетически насыщенных фракталов (рис.5, 6, 7). Живая ткань организма всегда фрактальна, т.е. структурные единицы ткани в наименьшем её объёме имеют максимально допустимые численность и взаимосвязи, при которых каждая структурная единица ткани в отдельности выполняет ту же функцию, что и сама ткань. Взаимосвязи нейронов головного мозга и даже объектов Вселенной также фрактальны (рис. 8).

Рис. 5 Фрактал «Фигура Лихтенберга» при  взаимодействии ГАНГ с нано-серебряным мицеллярным золем-колларголом (фото ИСЦ «НАНО-ДЕНТ», публикуется впервые).

Рис. 6 Фрактал «Фигура Лихтенберга» при взаимодействии композита  «фибрин – сыворотка крови» с нано-серебряным мицеллярным золем-  колларголом. Образец № 1.Вид сверху (фото ИСЦ «НАНО-ДЕНТ», публикуется впервые).

Рис. 7 Фрактал «Фигура Лихтенберга» при взаимодействии композита  «фибрин – сыворотка крови» с  нано-серебряным мицеллярным золем-  колларголом. Образец № 2. Вид сверху (фото ИСЦ «НАНО-ДЕНТ», публикуется впервые).

Рис. 8. Фрактал «Фигура Лихтенберга» при  взаимодействии композита  «фибрин – сыворотка крови» с  нано-серебряным мицеллярным золем-  колларголом. Образец № 2.  Вид сбоку (фото ИСЦ «НАНО-ДЕНТ», публикуется впервые).

Рис. 9.  Фрактал «Фигура Лихтенберга» в нейронной взаимосвязи и в структуре Вселенной.

Клиническая часть:

      Закрытый синус-лифтинг проводился  пациентам, имевшим изначально низкую субантральную верхнечелюстную кость. Всего за период с 2012 по 2017 год закрытый синус-лифтинr инъекционным методом проводился более чем сотне пациентов, однако, наиболее показательными из них мы считаем примеры инъекционной аугментации кости троим пациентам, имевшим изначально чрезвычайно низкую (1-Змм) верхнечелюстную кость в её боковых отделах

1) пациент Т.,49 лет;

2) пациент И.,53 года;

3) пациент Я.,27 лет.

    При диагностике мы исследовали костную ткань пациентов с применением МСКТ с использованием спирального компьютерного томографа SOMATOM Definition фирмы SIEMENS. Мы исходили из того, что по некоторым интересующим нас параметрам костной ткани (плотность, содержимое замкнутых локальных очагов деструкции в кости, характер утолщения слизистой, выстилающей верхнечелюстную  пазуху и состояние надкостницы как под десной, так и под Шнайдеровой мембраной)  МСКТ даёт лучший результат, чем традиционно применяемая в стоматологи конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Конусное сканирование не выявляет горизонтальные и вертикальные переломы корня зуба, дефекты кортикальных пластин (фенестрации и дегисценции) малого размера. МСКТ позволяет автоматически определить плотность кости в НU в интересующих врача  локусах , МСКТ по сравнению с КЛКТ имеет улучшенное качество изображения вследствие более высокого  контрастного разрешения. Немаловажно также и то, что  МСКТ позволяет исследовать большую зону анатомического покрытия и, следовательно, больший объём костной ткани, по сравнению с КЛКТ .Также преимуществом  МСКТ перед КЛКТ мы считаем наличие оригиналов рентгеновских  снимков с наличием большого числа кросс-секций интересующих врача участков кости в двух проекциях и возможность  трёхмерной визуализации  цифровых данных МСКТ.         Закрытый синус-лифтинr с доступом через нижнюю стенку верхнечелюстного синуса проводился с учётом объёма костной ткани, непосредственно ограничивавшей зону адентии. В зоне адентии, в участках запланированного формирования имплантационных лож, по данным МСКТ, ортопантомоrрафии (ОПТГ), прицельной рентгенографии (ПРГ) высота субантралыюй кости ни у одного из пациентов не превышала З мм, тогда как, по данным МСКТ и по результатам ПРГ, сопряжённой с инструментальной муко-остеометрией,  высота сопредельной с адентией  кости колебалась в пределах от 3 до 10 мм.

    Для обеспечения всех трёх ( ВФР и КФР, неорганические и органические вещества) составляющих остеосинтеза , нами использовались как неорганическая составляющая кости в виде ГАНГ, так и коллаген, содержащийся в гемостатической губке, использовавшейся нами при закрытии костных тоннелей непосредственно после завершения каждой из процедур, так и  ВФР и КФР, содержащиеся в фибриновом  сгустке, который непосредственно перед процедурой фрагментировался нами до микронного уровня и в смеси с сывороткой пациента инъецировался в кость, чем предварял введение геля гидроксиапатита кальция и коллагена в костный тоннель. Дезинтеграцию фрагментов фибрина в сыворотке крови мы осуществляли посредством УЗМ. В результате УЗМ образовывалась устойчивая к механодеструкции ультратонкая суспензия микрочастиц фибрина в олигопептидных  связующих сыворотки крови.

       Для беспрепятственного доступа ГАНГ в костные каналы под мембраной Шнайдера и под тонким слоем надкостницы под мембраной и для доставки в место будущего остеосинтеза ВФР и КФР , нами в костный тоннель (но не непосредственно под мембрану Шнайдера!) под давлением в 1-2 атм инъекционно вводилась сыворотка  пациента с фрагментами фибринового сгустка, имеющими размеры от 1 до 10 мк., что позволяло добиться сразу нескольких положительных эффектов : жидкая сыворотка крови с ВФР «бужировала» костные каналы, одновременно расширяя их гидравлическим давлением, фрагменты же фибрина с КФР . наоборот, закупоривали костные каналы, создавая тем самым условия для дальнейшего воздействия ГАНГ на губчатую кость и на тонкий слой надкостницы под Шнайдеровой мембраной. (рис.10 ). 

Рис. 10.  Введение в кость суспензии фрагментированного фибрина в сыворотке крови.

Для обеспечения стабильного результата аугментации и во избежание разрыва мембраны Шнайдера, первая процедура синус-лифтинга всегда проводилась нами в кости, ограничивающей зону адентии и имеющей достаточный  объём для полного вовлечения в остеогенез вводимых при первой процедуре 0,1-0,5 мл ГАНГ.

     Процедура закрытого синус-лифтинга проводилась нами с помощью специального инъектора с ГАНГ-содержащими картриджами (рис. 11).

Рис. 11.  Пациент Я. Введение ГАНГ в кость посредством инъектора.

     Давление, которое создавалось при этом на выходе из картриджа составляло примерно 0,4  мПа, а инъецируемый в кость объём ГАНГ при каждом нажатии на рычаг инъектора составлял 0,1 мл .

    Жидкость (исключая её свойства при температуре, близкой к абсолютному нулю), как известно, несжимаема. Поэтому введение в замкнутое пространство в губчатой кости жидкого ГАНГ под большим давлением позволяет добиться увеличения объёма костной ткани в начале в точке и по направлению гидравлического удара, а затем и по периферии, что в первые две-три недели отмечалось нами объективно ( рис. 12, 13, 14, 15  ), а затем- и рентгенологически через 1- 2 мес.(рис. 16, 17).

Рис. 12.  Пациент И. Десна перед первой процедурой. Вид сбоку.

Рис. 13. Пациент И. Десна через три недели после первой процедуры. Вид сбоку.

Рис. 14 . Пациент И. Десна перед первой процедурой. Вид снизу.

Рис. 15.  Пациент И.  Десна через три недели после первой процедуры. Вид снизу.

Рис. 16.  Пациент И.  ПРГ адентии перед первой процедурой

Рис.17.  Пациент И.   ПРГ адентии через два месяца от первой процедуры. Внутриротовая фиксация плёнки в прикусе.

     Повышенное давление ГАНГ на окружающую костную ткань удавалось пролонгировать тем, что в костный канал , непосредственно после инъекции ГАНГ в кость, также под давлением , но не гидравлическим, а механическим , с помощью укороченного штопфера помещалась с избытком гемостатическая губка, которая , впитывая в себя, с одной стороны, ГАНГ, а с другой – кровь, набухала, создавая зону повышенного давления на стенки костного тоннеля и на десну, что обеспечивало как длительный положительный баро-эффект в кости, так и предотвращало инфицирование кости и десны содержимым ротовой полости. Швы нами после процедур никогда не накладывались, пациентам рекомендовались:

1.В первые трое суток: местно-холод, и внутрь приём препаратов, предотвращающих развитие анаэробной инфекции в слизистой десны и в костной ткани, ( например трихопол);

2. Вплоть до заживления десны первичным натяжением , т.е. на период до двух недель ,  аппликации антибактериальным гелем (например «МЕТРОГИЛ-ДЕНТА») 6-8 раз в день и на ночь.

       Коллагеновая губка производства АО «Белкозин» (г. Луга), использованная нами при процедурах синус-лифтинга в большинстве случаев, содержала в своём составе борную кислоту и фурацилин, но в случаях индивидуальной непереносимости пациентом препаратов фурадонинового ряда, нами использовалась губка , содержащая «Арговит», что также обеспечивало антибактериальный эффект губки ( помимо положительного баро-эффекта и гемостаза), однако, никаких преимуществ какой-либо из коллагеновой губок мы не наблюдали. Из этого нами сделан вывод, что основным воздействием на кость, способствующим быстрому росту новообразованной кости в губчатой кости, подвергшейся гидравлическому воздействию, является объёмный эффект, связанный с набуханием коллагеновых волокон при контакте их с жидкостью.

   Всё вместе : и зона повышенного давления в локусе первичного гидравлического воздействия ВФР и с КФР-содержащим композитом сыворотки крови со взвесью фрагментированного фибрина  и первичного гидравлического воздействия ГАНГ, и положительный баро-эффект разбухания коллагеновых волокон,  и закупорка этими волокнами входа в костный тоннель , препятствующая обратному оттоку жидкости из кости челюсти в полость рта, и аморфно-скрыто-кристаллическая структура ГАНГ, позволяющая нано-размерным молекулам гидроксиапатита непосредственно встраиваться в многочисленные дефекты кристаллического костного гидроксиапатита, минуя фазу рекристаллизации (которую неизбежно претерпевают кристаллические остеопластические материалы на основе В-ТКФ и гидроксиапатита, синтез которых осуществляется при воздействии высоких температур) обеспечивает скорейший остеосинтез и увеличение объёма костной ткани в кратчайшие (спустя две-три недели после инъекции) сроки. Добившись первичного увеличения объёма костной ткани над- и по ходу костного тоннеля мы одновременно получали как рост ткани как по высоте ( за счёт давления ГАНГ на Шнайдерову мембрану с подлежащим надкостничным слоем , направленным внутрь пазухи), так и по ширине, т.к. закупорка боковых костных каналов по ходу тоннеля фрагментированным фибрином обеспечивала расширение костного гребня ( как при наличии, так  и при полной атрофии альвеолярного отростка) за счёт длительного положительного баро-эффекта от введения в костный канал под избыточным давлением ГАНГ и коллагеновой губки на стенки костного тоннеля, который мы формировали по ходу гребня альвеолярного отростка по направлению от достаточной для введения ГАНГ кости (высота и ширина кости под мембраной минимально по 3 мм) по направлению к участку атрофированного гребня альвеолярного отростка( высота и ширина кости менее 3мм). С каждой последующей процедурой инъекционного синус-лифтинга наша задача облегчалась: за счёт первичного увеличения объёма кости после первой процедуры, при проведении следующей, нами увеличивался объём кости, расположенной более дистально от стенок и от дна костного тоннеля, сформированного перед проведением первой процедуры и использовавшуюся нами вплоть до возможности введения композита в изначально самую низкую кость.

 Исследование КТ и их описание выявило атрофию субантаральной кости ( рис. 18, 19)

.

Рис. 18. КТ пациента Т. до синус-лифтинга.

Рис. 19.  Описание КТ пациента Т. до синус-лифтинга.

     После создания первого внутрикостного туннеля  пациенту Т. были проведены несколько процедур закрытого синус-лифтинга по вышеизложенной методике с последующей установкой имплантатов с памятью формы в зоне адентии ( рис.  20, 21, 22).

Рис. 20.  Замер длины внутрикостного туннеля через 10 мес. после первой процедуры и установки двух имплантатов с памятью формы пациенту Т.

Рис. 21 . ОПТГ пациента Т. через год от начала проведения закрытого синус-лифтинга на левой (адентия 1.5;1.6;1.7) и на правой ( адентия 2.5;2.6)  верхней челюсти. Адентия устранена ДИ с памятью формы.

Рис. 22 . Через полтора года после первой процедуры закрытого синус-лифтинга пациенту Т. на правой верхней челюсти. Внутриротовая фиксация плёнки в прикусе.

Рис. 23 . Описание КТ пациента Ц. до синус-лифтинга.  Высота кости в участках 1.6 и 1.7 до 1,5 мм.

Рис. 24 . Описание КТ пациента Ц. через год после начала процедур  синус-лифтинга. Высота кости в участках 1.6 и 1.7 до 4,8 мм.

Рис. 25 . ОПТГ пациента Ц. до синус-лифтинга.

Рис. 26. Контрольная ОПТГ пациента Ц. через 3,5 года после протезирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

 После года-полутора лет от начала процедур, пациентам были имплантированы имплантаты с памятью формы и (в период до двух лет от начала синус-лифтинга) пациентам  было проведено протезирование металлокерамическим конструкциями по обычной методике (рис.27).

Рис. 27.  Фото пациента Ц. в декабре 2016, спустя четыре года после окончания синус-лифтинга и спустя 3,5  года после протезирования на имплантатах с памятью формы.

ВЫВОДЫ:

1. 1.Закрытый синус лифтинг с применением нано-структурных остеопластических материалов можно проводить при высоте субантральной кости от 2 мм.
2. 2.Для аугментации инъекционными митодами кости можно использовать не только БоТП, но и сыворотку крови, и фрагментированный фибрин.
3. 3.ВФР и КФР содержатся не только и не столько в БоТП, сколько в общем объёме фибрина и в сыворотке крови.
4. 4.Синергия нано-структурных составляющих остеопластических композитов всегда выше, нежели эффект применения одного нано-структурного (остеопластического) материала.
5. 5.Нано-структурные материалы с аморфно-скрытокристаллической структурой  эффективнее, чем кристаллические, благодаря эффекту прямой остеоинтеграции и поэтому нано-структурные остеопластические материалы являются остеоиндуктивными.
6. 6.Нано-структурные композиты в отличие от обычных остеопластических кристаллических  материалов на основе ГА и ТКФ не только поднимают  низкую челюстную кость или расширяют  узкую, но увеличивают весь объём костной ткани и соединительной ткани десны, одновременно поднимая и расширяя кость и десну.

Литература:

1. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Махмутова А.Ф., Ханин Е.Ю. Аутоплазма в лечении возрастной атрофии кожи//Натуротерапия и гомеопатия.-2006.-№ 1(8).-С. 38-41
2.  Биохимия соединительной ткани и органов полости рта / Э. И. Олецкий [и др.]. Минск, 2002.–62с.
3.  И.В. Возиян, О.М. Дацок, Анализ моделей седиментации эритроцитов. Отчёт о НИР/ ХНУРЭ (г. Харьков), 2005.- стр. 23-30
4.Григорян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А., Фролова О.А. Болезни  пародонта. Патогенез, диагностика, лечение. Москва: Медецинское информационное агенство, 2004.- стр.87.
5. Гурин А.Н. Сравнительная оценка влияния различных остеопластических материалов на основе фосфатов кальция на заживление костных дефектов: дис. … к.м.н. —М., 2009. — 183 с.
6. Зинин В.Ю., Кожевников А.М., Зотов В.А.Использование богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) в лечении больных с венозными трофическими язвами. Новосибирский государственный медицинский университет. Материалы III хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России ». М, 21—24 февраля 2008; 265—266.
7. Касавина Б.С. Торбенко В.П. Жизнь костной ткани...М.: Издательство "Наука", 1979. - 176 с.
8.  Кизилова Н.Н. Влияние некоторых физических полей на механические процессы в биологических тканях: Автореф. дис. канд. физ.-мат. наук: 01.02.05 / Харьк. гос. ун-т. – Харьков, 1993. – 18 с. 15.
9. Клиническая биохимия / В. Дж. Маршалл. М., СПб.: Изд-во БИНОМ – Невский Диалект, 2000. – 368 с.
10. Махмутова А.Ф., Цыганова Т.Н., АМТН, Медицинская Академия им. И.М.Сеченова//Сочетанное применение интервальной гипоксической тренировки и инъекционной формы богатой тромбоцитами плазмы у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта//Вестник Академии медико-технических наук.-2009.-№2(3)-С. 26-27.
11. Некачалов В.В. Патология костей и суставов. Руководство. —  СПб.: Сотис, 2000. -43-44 стр.288  стр.
12. Носовитский П.Б. , Черевко Ю.А. Неизученные свойства мёда. Журнал «Пчеловодство» № 1.,  2006 г., стр. 56.
13. Ньюман У., Ньюман М. Минеральный обмен кости. М. Наука .1961. 272 с. 
14. Оганесян Э.Т. ХИМИЯ: Краткий словарь-Ростов н/Д. «Феникс», 2002-стр.73
15. Описание изобретения  «Материал для имплантации и пластики пародонта  и способ его приготовления». RU 2399387. Гизатуллин Р.М. с.1-4 от 01.04.2008.
16 . Описание изобретения «Модифицированный гидроксиаппатит» RU2245152 с1 от 18.12.2003.
17. Описание изобретения  «Искусственный периодонт» Гизатуллин Р.М.  Борисенко Н.И. RU № 2442620 с. 1-4 от 01.09.2009.
18. Сена Л.А. Единицы физических величин и их размерности.Учебно-справочное руководство.// М.: Наука. Гл. ред. физ-мат. лит., 1988. - 432 с.
19. Серов В.В., ШехтерА.Б. Соединительная ткань. М., 1981.-74 стр.
20.  Сиповский П.В. Морфологическая характеристика приспособительных (компенсаторных) и репаративных реакций костной ткани. Ленинград,1961.-166 стр.
21. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Гарабова Н.И., Артюков О.П. Внутрикостные  блокады —новый эффективный метод лечения неудачных хирургических операций на позвоночнике. Вестник РУДН, серия Медицина, 2008, № 6 стр.. 84-89
22. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е. Внутрикостные блокады -инновационный метод лечения в неврологии. Боль. 2008;4:43-49
23. Таганович А.Д. и др.; Биологическая химия :учеб. пособие//под ред. А. Д. Тагановича. 3-е изд. –Минск:БГМУ,2009.–120с
24.  Тачалов  В.В.Особенности  проведения  гигиены  полости  рта  в  комплексном лечении заболеваний пародонта после хирургического  вмешательства  с  использованием  богатой  тромбоцитами  плазмы аутокрови: Автореф. дис. ... канд. мед. наук 2010; 141
25. Терлецкий Е.Д. Металлы, которые всегда с тобой. Микроэлементы и жизнеобеспечение организма./Издательство «Знание», 1986, 286 стр.
26. Фаллер Д. М., Шилдс Д. Молекулярная биология клетки. Руководство для врачей. Пер. с англ. М.: БИНОМ - Пресс, 2003. - 272 с.
27.  Хомутов Г.Б. Композитные нанобиоматериалы , Российские нанотехнологии Т.3 №3-4 2008, стр.40-43
28. Чекалина  Е.Н.Роль  тромбоцитарного  концентрата  в  восстановлении и регенерации тканей. Дентал Юг 2005; 3: 32: 23—27
29. Чернявский Е. А.  , Шкуматов  В. М. Влияние ультразвука на сериновые протеазы, белки фибринолитической системы и процессы их протеолитической модификации., Сборник НИИ физико-химических проблем Белорусского государственного университета, Беларусь.,  Минск, 2011 стр. 175-184
30.Чеховой А.Н. - Нанотехнологии вокруг нас, М. ,»Эксподизайн», 2005,  стр.92-97
31. Шехтер А.Б., Берченко Г.Н. грануляционная ткань: воспаление и регенерация //Арх.Патологии.1984. Вып.2. Стр.20-28
32. Юрченко М.Ю., Шумский А.В.Хирургическое лечение пародонтита с применением плазмы, обогащенной тромбоцитами. Клин. Стоматология  2003; 2: 46—48.
33.Яременко А.И., Виноградов С.Ю. Синус-лифтинг: состояние проблемы и перспективы//Стоматологический вестник 2007 №4 стр.49
34. Anitua E., Andia I., Ardanza B., Nurden P., Nurden A.T. Autologous-platelets as a source of proteins for healing and tissue regeneration. ThrombHaemost 2004; 91: 1: 4—15.
35. Axhausen W. The osteogenesis  phases of regeneration of bone. — J.Bone Jt Surg., 1956. V. 38-A p. 593-600.
36.Aybar B., Billir A., Akcakaya H., Ceyhan T. Effects of tricalcium phosphate bone graft materials on primary cultures of osteoblast cell in vitro. Clin Oral Implants Res. 2004; (1):19-25.

37. Biochemistry /Jeremy M. Berg, John L. Tymoczko, Lubert Stryer: W.H. Freeman and Company, NY, 2007. – 1026 p.38. 9. Blobe G.C., Schiemann W.P., Lodish H.F. Role of transforming growth factor beta  in  human  disease //  N. Engl.  J.  Med.  2000.  Vol. 342. P. 1350–1358.
39. Cherniavsky E. A, Adzerikho I. E., Shkumatov V. M.// Biochemistry (Moscow) Suppl. B: Biomed. Chem. 2009. Vol. 3, No 2. P. 164—171.
40. Dexter T.M., Allen T.D. , Lajtha J.G. Conditions controlling the proliferation of haematopoietic stem cell in vitro. // J.Cell.Physiol. , 1977 , vol.91, p.335-344.
41.Finklestein S.P., Plomaritoglou A. Growth factors// head trauma: Basic, Preclinical, and Clinical Directions/ Miller L.P., Hayes R.L., eds. Co-edited by Newcomb J.K.   New York Wiley, 2001.  P.165-187
42. Franks L.M., Teich N. M. (editors). , Modified and reproduced, with permission, from Introduction to the Cellular and Molecular Biology of Cancer. Oxford Univ. Press, 1986. р.286
43.Fucumoto S. Actions and mode of actions of FGF19 subfamily member.// J.Endocr. March 2008  Vol.55-1 P.23-3144. Galindo-Moreno P., Padial- Modina M., Avila G., Rios H.F., Hernandez-Cortes P., Wang H.L. Complicationsassociated with implant migration into the maxillary sinuscavity. Clin Implants Res. 2012; 23(10): 1152-60.
45. Hatano N., Shimizu Y., Ooya K.A. clinical long-term radiographic evaluation of graft height changes after  maxillary sinus floor augmentation with a autogenous bone/xenograft 2/1 mixsture  and simultaneous placement of dental implants. Clin Oral Implants Res. 2004; 15(3): P.339-345/
46. Lobb R., Sassde J., Silvian R. Purification and characterization jf endothelial cell growth factors.// J.Biol. 1995 Vol.261 P.1924-1928.
47. Marx R.E., Garg A.K.Bone Graft Physiology with Use of Platelet-Rich Plasma and Hyperbaric Oxygen. The Sinus Bone Graft. Eds by O. Jensen. Chicago: Quintessence Publishing 1998;183—189.
48. Marx R.E.Platelet-reach plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implantdentistry 2001;10:4:225—228.
49. Nedir R., Nurdin N., Vazquez L., Szmukler-Moncler  S., Bischof M., Bernard J.P. Osteotome sinus floor elevation technique without grafiting: a 5-year prospective study. J.Clin Periodontol. 2010 37(11) P.1023
50. Pertungaro P.S. The use of platelet rich plasma with growth factors (autologous platelet gel).Dental-Market.2002;6:26—29.
51. Sage H. Collagen synthesis by endothelial cell in culture.// Biolodgy of endothelial cells/ Ed. E.A. Jaffe. Boston.1984 P.161-177/
52. Simunek A., Kopecka D., Somanathan R.V., Pilathadka S., Brazda T. Deproteinized bovine bone versus betatricalcium phosphate in sinus augmentation surgery: a comparative histologic and histomorphometric study. — Int .J Oral Maxillofac Implants. — 2008; 23 (5): 935—942.
53. Tachias K., Madison E. L. // J. Biol. Chem. 1997. Vol. 272, No 1. P. 28—31.
54. Wang Hom-Lay, Aviva g. Platelet Rich Plasma : Myth or Reality?//  Eur J. Dent 2007 Oct.,1(4) P.192-194/
55.Wilson T.G. Kornman K.S. Fundamentals of periodontics//Quintessence Publishing Co. Tokyo, 1996 P.564
56 .  Wilton A. Tissue reactions in bone and dentine. A morphobiological studyof the formation and the dissolving of  Bone and dentine. L., 1937.