По техническим причинам городские телефоны  "ИСЦ "НАНО-ДЕНТ" временно не работают. Вы можете позвонить на мобильный номер "ИСЦ "НАНО-ДЕНТ" +7(964)635-38-03 и или написать нам на эл.почту: dentnano@gmail.com. Приносим свои извинения за возможные причинённые неудобства"

Восстановление зубов методами чрез-корневой имплантации, реплантации и комбинацией этих методов с целью создания опор для ортопедических конструкций с последующим динамическим наблюдением

      Гизатуллин Р.М.- главный врач Инновационного стоматологического центра «НАНО-ДЕНТ», доктор дентальной медицины, академик РАМТН, член ЦП Нано-технологического Общества России, почётный изобретатель г. Москвы

Гурфинкель Л.Н.- научный консультант Инновационного стоматологического центра «НАНО-ДЕНТ», академик РАМТН, член Нано-технологического Общества России, г. Москва

Зарайский Е. И.-чл. -корр. РАМТН, кандидат биол. наук, зав лаб. клеточных технологий НИИ Фармации 1 РГМУ им. Сеченова, руководитель группы биомеханики ИПРИМ РАН, г. Москва

Юсов Н.А.-технический консультант Инновационного стоматологического центра «НАНО-ДЕНТ», инженер-конструктор, г. Москва

 

Аннотация. На современном уровне развития стоматологии актуальным является не удаление зубов, а восстановление биомеханических и физиологических параметров сохранившихся тканей пародонта, так как нормализация функциональной нагрузки на ткани пародонта значительно уменьшает резорбтивные процессы челюстной кости[10]. Добиться этого можно методом реплантации зубов или их корней, методом   чрез-корневой имплантации, а также комбинацией этих методов с применением нано-структурных медицинских материалов нового поколения и новых технологий их использования. При этом периодонт, как важнейшая составляющая пародонта, не только сохраняется, но и укрепляется.

Ключевые слова: богатая тромбоцитами плазма крови (БоТП), внеклеточные факторы роста (ВФР),  гидроксиапатит (ГА), гидроксиапатита нано-структурированный гель (ГАНГ), интенсивная пластическая деформация равноканальным угловым прессованием(ИПД РКУП),  интенсивная пластическая деформация тёплой ротационной ковкой (ИПД ТРК) , инъектор и картриджи для проведения инъекционной остеопластики,  клеточные факторы роста (КФР), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), нано-структурированный никелид титана (НСНТ), нанотехнологии (НТ), наночастицы (НЧ), трикальцийфосфат (ТКФ),  ультразвуковое микширование(УЗМ), чрез-корневая имплантация (ЧКИ), эффект памяти формы(ЭПФ).

Abstract. Modern dentistry is not the actual removal of teeth, and the restoration of biomechanical and physiological parameters preserved tissues, as the normalization of functional loading on periodontal tissues significantly reduces rezorbtivee processes of the jaw bone [7]. This can be achieved by replantation of teeth or their roots method through root implantation and a combination of these methods with the use of nano-medical structural materials of new generation and new technologies. The periodontium, as an important component of the periodontium , is not only preserved , but strengthened.

Key words: cellular growth factors (CDF), extracellular growth factors( EGF). hydroxyapatite (HA) nanostructured hydroxyapatite gel (GANGES), injector and cartridges for injection osteoplasty, , multislice computed tomography (MSCT), nano-structured Nickel-Тitanium (NSNT), nanotechnology (NT), nanoparticles (NPS), platelet rich blood plasma (PRP), severe plastic deformation equal channel angular pressing(ECAP IAPS),  severe plastic deformation warm rotary forging (SPD WRF), shape memory effect (SME), trans radix implantation (TRI), tricalcium phosphate (TCP), ultrasonic mixing(UZM).

Цель: сохранение зубов и (или) их корней для их последующего протезирования металлокерамикой как со включением  сохранённых зубов (корней) в имеющийся зубной ряд, так и для использования сохранённых зубов (корней)  раздельно или вместе с другими зубами (имплантатами) в  качестве опор съёмных пластиночных или несъёмных мостовидных ортопедических конструкций. В данной статье приводятся примеры:

1.Проведения реплантаций корней зубов, совмещённых с чрез-корневой (далее-TRI) и с фиксацией в реплантированные корни культевых вкладок для использования в качестве опор металлокерамических конструкций.

2. Протезирования корней зубов чрез-корневыми литыми культевыми вкладками с ЭПФ (с изменяемой геометрией) их внутрикостной (над- и подкорневой) части для использования вкладок с ЭПФ в качестве опор металлокерамических конструкций.

3. Методы комплексного (эндодонтического и внутрикостно- инъекционного) введения нано-композитов с факторами роста в прикорневые и в межкорневые участки пародонта корней причинных зубов.

4.Завершения работы и динамического наблюдения за её результатами в течении семи лет.

Введение: Многим пациентам при сохранённой функции жевания, при наличии зубных рядов,  рекомендуют тотальное удаление всех подвижных зубов или их корней при пародонтозе, осложнённом пародонтитом (в силу сложности эндодонтии ),  и в то же время отказывают в аугментации кости и в последующей дентальной имплантации и противопоказаний ( локальный остеопороз, полная  атрофия альвеолярного гребня, общие заболевания), рекомендуя таким пациентам полное съёмное протезирование,  что тоже не является панацеей вследствие продолжающейся убыли кости в зоне адентии[7].  

      Пациенты с ослабленными пародонтозом,  пародонтитами, деструктивными периодонтитами , травмами,  ятрогениями , допущенными в ходе эндодонтического лечения( перфорации корней, облом инструментов в корневых каналах, «эндометазоновые» и другие постпломбировочные  прикорневые очаги  локального остеопороза )  элементами зубо-челюстной системы , учитывая важность сохранения периодонта, как важнейшей составляющей пародонта, отдают своё предпочтение зубосохраняющим методам, как менее травмирующим по сравнению с дентальной имплантацией. Однако, стоматологи предпочитают сохранению сложных в лечении зубов и (или) их корней их удаление. Одной из причин этого, на наш взгляд, является чрезвычайно малая практика периодонто-сохраняющих методов лечения с применением нано-структурированных ( с размерностью структурных частиц менее 100 нм)   остеоиндуктивных материалов , таких, как нано-гель гидроксиапатита кальция, особенно в их комбинации с эндогенными (внеклеточными и  клеточными) факторами роста для подобных целей [2, 3]. Также, по нашему мнению, не учитывается функциональная возможность челюстной кости увеличивать свой объём с одновременным её уплотнением при внутрикостном введении аутоплазмы пациента в комбинации с факторами роста и при внутрикостном введении остеопластических нано-гелей с созданием участка повышенного давления внутри кости и с последующим формированием в этом участке полноценного органотипа. Также не учитываются адаптивные возможности ослабленного перегрузками периодонта с возвращением периодонту нормального восприятия жевательных нагрузок в результате комплексного (эндодонтического и внутрикостно- инъекционного) введения нано-композитов в прикорневые и межкорневые участки пародонта. 

 

Теоретическая часть. Теоретическим обоснованием проведения реплантаций, чрезкорневых имплантаций и комбинаций двух этих методик   явились: закон Woolf  J. (1872 г.)  о том, что в основе каждой регенерации лежит стремление природы восстановить не форму , а функцию,  и что  т.о. организм стремится восстановить , в первую очередь, не целостность утраченного органа, а его функцию ; и т.н. правило Roux W. (1893 г.) о том, что кость имеет функциональные форму и строение, и происходит это оттого, что функциональное раздражение вызывает трофическое раздражение клеток, в результате чего увеличивается питание кости, увеличение питания , в свою очередь, ведёт  к увеличению кости, уменьшение же питания, наоборот, ведёт к её атрофии .Т.о. кость имеет органотипическое строение , обусловленное её функцией и, в связи с этим, рост кости напрямую зависит от её питания, иными словами: для успешного ремоделирования кости необходимо обеспечить последнюю веществами, образующими органический и неорганический матриксы костной ткани и обеспечить кость достаточным кровотоком для успешной организации процессов ремоделирования кости, её посттравматической репарации и присущей кости органотипической регенерации. Исследователь Wilton A. в начале прошлого века обнаружил, что закон Woolf  J.  и правило Roux W.   действуют точно также и в отношении таких элементов зубочелюстной системы человека, как периодонт [26].

  Обзор литературы. Попытки реплантации зуба (извлечения подвижного зуба, некрэктомии поражённых корневых или надкорневых его участков с последующим заполнением дефектов кристаллическими подручными материалами вне полости рта и с последующей фиксацией реплантированного зуба проволочным шинированием к зубному ряду) предпринимались ещё в Древнеримской Империи (Рис.1).

image1

Рис. 1. Челюсть с реплантированными и шинированными зубами периода Древнеримской Империи. Археологическая находка.

   Вплоть до начала использования в стоматологии дентальной имплантации, только реплантация и чрез-корневая имплантация позволяли спасти «обречённые» зубы от удаления (Strock A.E., Strock M.S. 1943; Grossman, 1967; Messing, 1968  ) . В 60-70 гг. ХХ века в СССР очень серьёзно занимался реплантацией зубов профессор В.А.Козлов. Он описал клинические операции по реплантации, аутотрансплантации, гомотрансплантации. Его экспериментальные и клинические исследования показали высокий процент приживаемости зубов [7,8,9]. В эти годы в СССР реплантацией занимались и другие учёные (А.Р.Линар, 1966; А.А.Ахмедов, 1960; В.И.Кулаженко, 1960; И.К.Широков, 1965, Л.Н. Гурфинкель, 1965). В последующие десятилетия , вплоть до начала ХХI в., практику реплантации и гомотрансплантации зубов и чрез-корневой имплантации обогатили новыми методиками [4, 5, 6, 12]. Показаниями к реплантации  зубов в то время были:

- невозможность вылечить больной зуб в полости рта пациента;

- искривлённые корни;

- обтурированные корневые каналы;

- большие кистогранулёмы;

- различные травматические ситуации (вывихи зубов и т.д.) [5].

     Реплантированные зубы укреплялись в зубном ряду либо самостоятельно, либо лигатурой, либо фиксировались наряду с другими опорами мостовидными ортопелическими конструкциями ( Л.Н. Гурфинкель, авторское свидетельство SU 11289446 А от 15.08.1984).С совершенствованием методов реплантации зубов сокращался период их приживления, а реплантированные и гомотрансплантированные зубы функционировали дольше[5,6,7].

    В.А.Козлов выделял три типа приживления (интеграции корней с костью)  реплантированных зубов:

1.      Периодонтальный тип сращения (самый благоприятный, образуются коллагеновые волокна с пучками нормального периодонта, зубы с таким типом сращения могут служить 12-15 лет);

2.      Периодонтально-фиброзный тип сращения (при частичном сохранении периодонта на участках его разрушения  фиброзные тяжи заменяются остеоидной тканью, такие зубы служат 7-8 лет);

3.      Остеоидный тип сращения (самый неблагоприятный, так как периодонт с коллагеновыми волокнами разрушается, образуются лакуны и зуб погибает через 3-4 года) [3,4,5].

      Первые сообщения о чрез-корневой имплантации ,   датированы 1943 годом [24]. Тогда методом TRI были укреплены передние депульпированные зубы с неполностью сформированными корнями. В последующие годы метод TRI  широко использовался за рубежом для стабилизации зубов при заболеваниях пародонта.

Метод TRI называется также: трансрадикальная имплантация, трансдентальная имплантация, костное штифтование, эндодонтическое штифтование, интрооссальная стабилизация, трансрадикальная фиксация , чрез-корневая имплантация и др. В СССР метод TRI стал использоваться с 1980 года, но широкого применения не получил из-за отсутствия в то время необходимых для усовершенствования TRI материалов и методов. Проще казалось удалить зуб и вживить имплантат .

    Однако, и с расширением практики зубной имплантации, попытки восстановить функцию разрушенного зуба методом реплантации , или использовать его корень как проводник для чрез-корневого имплантата не прекращались и продолжаются по сей день. На наш взгляд, объясняется это тем, что, во-первых: человек всегда рассчитывает на максимально долгое ( в идеале, пожизненное) функционирование собственного зуба и всегда неохотно соглашается на удаление даже разрушенного, но устойчивого в кости  корня зуба , особенно , в отсутствие его воспаления, а, во-вторых: современные материалы и методы их использования (особенно, при наличии противопоказаний к дентальной имплантации), способны восстановить не только ослабленную функцию периодонта, но и укрепить окружающую периодонт кость и обеспечить срок службы сохранённого зуба на период до десяти  лет и более.

      Реплантация зубов применяется при  невозможности вылечить зуб в полости рта пациента, например,  при наличии обломка инструмента в канале искривлённого корня,

TRI  применяется с целью сохранения функциональной способности зубов с патологической подвижностью, возникшей в результате разрушения опорного аппарата зуба при пародонтозе, R-кистах, переломах корней зубов, резорбции корней и др. Целью проведения чрез-корневой имплантации в комбинации с реплантацией является восстановление всех биомеханических параметров тканей пародонта за счет увеличения корневой части зуба с помощью имплантата, введенного через корень зуба  в костную ткань, таким образом,  зоны максимального давления с узкого участка пораженного пародонта переносятся на имплантат и окружающую его костную ткань.

Экспериментальная часть.

    Материалы, изменяющие свои формы и размеры под воздействием внешних физических полей (тепловых, электрических, магнитных), называются функциональными.

Группа сплавов с термомеханической памятью формы относится к функциональным (интеллектуальным) материалам с уникальными физико-химическими характеристиками.

Интерметаллид никелид титана (нитинол, NiTi) в этой группе материалов выделяют комплекс чрезвычайно важных для медицинского применения характеристик:

1.      уникальные биосовместимость и коррозионная стойкость, обусловленные тем, что интерметаллиды являются устойчивыми химическими соединениями постоянного состава (дальтонидами предельного типа), обладающими явно выраженной стехиометрией и чрезвычайно прочной металлической связью титана и никеля в своем составе. Этим также обусловливаются высокая надежность, механотермическая, механоциклическая и термоциклическая долговечность никелида титана, а также его биологически важные свойства (биосовместимость, биоинертность, нетоксичность, отсутствие канцерогенности, сопротивление образованию тромбов и антигенов).

2.      ЭПФ - способность никелида титана при температуре тела возвращать приобретенную в мартенситном (охлажденном) состоянии деформацию и восстанавливать первоначальную форму. Предварительная подготовка (тренинг) никелида титана позволяет этому материалу при термо - или бароциклировании многократно деформироваться при охлаждении и восстанавливаться обратно при нагреве.

3.      Эффект сверхэластичности (сверхупругости или псевдоупругости): способность испытывать при нагрузке значительную неупругую деформацию, с возвратом полностью или частично при снятии нагрузки («эффект резины»).

     ИПД сплава никелида титана  осуществляется методами равноканального углового прессования (РКУП) ) [1, 11,13, 19], а также ИПД ТРК разработанным в ПЦ «МАТЭК-СПФ» (г. Москва) [23].В результате кристаллы сплава имеют размеры от 80 до 130 нм, что позволяет на четверть уменьшить размеры изделий из  медицинского никелида титана при сохранении функциональных характеристик, присущих обычному медицинскому никелиду титана. Иными словами, учитывая сверхэластичность и  близость модулей  Юнга НСНТ и кости ( в отличие от титана) и учитывая ЭПФ НСНТ , как дентальные имплантаты с ЭПФ, так TRI, так и чрез-корневые культевые вкладки  из НСНТ выгодно отличаются по размерам от не- нано-структурированных никелид-титановых имплантатов и от титановых имплантатов , внутрикорневых вкладок из медицинских сплавов типа КХС и ХНС и др.,  в сторону минимизации, что позволяет успешно проводить сохраняющие периодонт малотравматичные вмешательства при минимуме объёма или неблагоприятном для  имплантации состоянии прилегающей к корням причинных зубов костной ткани[4].

     Выделенные из аутоплазмы пациентов факторы роста в комбинации с микрочастицами фибрина,  взвешенные УЗМ  в геле нано-структурированного гидроксиапатита кальция (ГАНГ, ПФ «Медкам», г. Москва), имеющего аморфно-скрытокристалическую структуру гидроксиапатита кальция с размером частиц в гидратной оболочке 30 – 50 нм образуют  гель-композит «ГАНГ+ВФР/КФР» , который как эндоканально, так и инъекционно –внутрикостно используется для укрепления и аугментации кости и в лечении деструктивных периодонтитов[13, 15, 16, 17, 24]. ГАНГ, в силу своей аморфности, минуя стадию рекристаллизации, обязательной для используемых в стоматологии кристаллических препаратов на основе ГА и ТКФ , ( которые спекаются в процессе производства  при температурах свыше 1000 град. Цельсия и не могут быть идентичны  гидроксиапатиту кости живого организма , синтез гидроксиапатита кости в котором происходит при температуре гомеостаза организма, например,  у человека –при температуре тела 36, 6 град.Цельсия);  ГАНГ , в отличие от крупнокристаллических спечённых кальцийсодержащих остеопластических материалов напрямую встраивается в кость, а благодаря нано-структуре ГАНГ максимально быстро замещает кисты и гранулёмы органотипом.

    Давление, создаваемое картриджем, под которым пациенту внутрикостно -инъекционно вводилась его аутоплазма, обогащённая факторами роста, или композит «ГАНГ-фрагментированный фибрин-ВФР/КФР» измерялось нами с помощью специального жидкостного манометра по программе ``MULTILAB`` и равнялось примерно трёмстам КПа (Рис.2).

image2

Рис.2. Давление составило 307 КПа.

 

   НЧ серебра – один из наиболее изученных объектов нанотехнологий. На начальном этапе развития нанотехнологии особое внимание уделялось методам получения наночастиц серебра, и, в частности, широкое распространение и применение получило коллоидное наносеребро. Фармакологические свойства коллоидного серебра известны со второй половины XIX века, когда немецкий ученый Б. Креде совместно с химиками предложил препараты, содержащие серебро в неионизированном состоянии – в виде коллоидных частиц металлического серебра (препарат колларгол) и золя окиси серебра (препарат протаргол) [25]. Современные препараты серебра имеют широкий антибактериальный и  антимикотический спектр действия, а наночастицы коллоидного серебра обладают более выраженным бактерицидным действием[20]. . Коллоидное серебро также используется в ортопедии и в травматологии для стимуляции  регенерации  кости после переломов. Коллоидный раствор наночастиц металлического серебра входит в состав гелеобразного наноструктурированного композитного имплантата для рыхлого заполнения зоны дефекта дистракционного регенерата трубчатых костей [18]. Оптические свойства наночастиц серебра [30] сильно зависят как от характеристик индивидуальных частиц (их размера, формы и состава, наличия и структуры адсорбционных слоёв), так и от их окружения, в т. ч. и от способа пространственного упорядочения частиц. Характерной особенностью спектров поглощения и рассеяния [22] металлических наночастиц  размером более 2 нм является присутствие интенсивной и широкой полосы в видимой области или в прилегающих к ней ближних ИК - и УФ - областях. Эту полосу называют полосой поверхностного плазменного резонанса (ППР) или, реже, полосой резонанса Ми (по имени Густава Ми, внёсшего наиболее заметный вклад в теоретическое объяснение этого явления). Из всех металлов серебро имеет наибольшую интенсивность полосы ППР, у золота и меди она немного слабее. Серебро обладает самым высоким коэффициентом экстинкции в максимуме полосы ППР не только среди металлов, но и среди всех других известных материалов, поглощающих в той же области спектра (т.е. НЧ серебра пропускают свет в этой спектральной области в меньшей степени, чем любые другие частицы такого же размера). Возникновение полосы ППР - это результат взаимодействия падающего на поверхность НЧ света с электронами проводимости металла[21]. Длины волн УФ-излучения лежат в интервале от 10 до 400 нм (7,5•1014—3•1016 Гц). Это позволило нам использовать УФО – облучение фото-поляризационной лампы с длиной волны 360 нм для «импрегнации» НЧ серебра колларгола поверхности корней зубов перед их протезированием ( Рис.7,37).

Клиническая часть. Всего нами за период с 2006  года было вылечено  несколько  тысяч зубов или их корней, в силу вышеупомянутых  причин, ранее рекомендованных стоматологами  к удалению [ 2, 3, 4]. Однако, для данной статьи , нами выбрано лишь несколько примеров успешно проведённого лечения и протезирования пациентов с применением как нано-материалов, так и нано-технологий их использования в клинической практике, а, поскольку , как нано-материалы, так и нано-технологии непрерывно совершенствуются, то в данной статье освещены работы только за последние годы.

При диагностике мы исследовали костную ткань пациентов с применением МСКТ с использованием спирального компьютерного томографа SOMATOM Definition фирмы SIEMENS. Мы исходили из того, что по некоторым интересующим нас параметрам костной ткани (плотность в HU, содержимое замкнутых локальных очагов деструкции в кости, мелкие фенестрации и дегисценции), при наличии оригиналов рентгеновских снимков с обилием кросс-секций по каждому локусу,   МСКТ даёт лучший результат, чем традиционно применяемая в стоматологи конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).

Пример 1. Пациентка С. Впервые обратилась в нашу клинику в 2010 г. в возрасте 56 лет , с просьбой сохранить ранее рекомендованные к тотальному удалению по причине пародонтоза, осложнённого генерализованным пародонититом, множественными деструктивными периодонтитами  и переломами ,зубы верхней челюсти. При обращении все зубы верхней челюсти были подвижны, имели очаги локального остеопороза в над-и в прикорневых частях (Рис. 3).

 image3

 

 

Рис. 3. Фото с распечатка ОПТГ 2010 г. За исключением центральных резцов зубы верхней челюсти и нижней челюсти справа осложнены очагами деструкции прикорневой кости , зубы 1.2, 1.3, 1.5 имеют признаки поперечных переломов .

  Пациентка С. была направлена на исследования по определению уровня паратгормона в крови   и на МСКТ для определения локализации, размеров, соотношения с кортикальными пластинами очагов деструкции костной ткани, а также для определения плотности кости в очагах и в межкорневых участках. Уровень паратгормона в крови не выходил за рамки референсных значений, а  МСКТ пациента С. выявила пониженную плотность кости верхней челюсти (Рис.4)

 

image4

 

Рис.4. Фрагмент описания МСКТ Пациентки С. 2010 г. Плотность костной ткани в области корней зубов верхней челюсти понижена.

 В полости рта Пациентки С. был виден поперечный перелом корня 1.2 ниже уровня десны. Наблюдалась подвижность корня в двух плоскостях(Рис.5).

 

image5

 

Рис.5. Корень 1.2 с вестибулярной стороны.

Лечение заапикального очага деструкции кости и укрепление прилежащей к корню кости проводилось эндодонтически с выведением за верхушку корня ГАНГ под давлением, затем штопфером в корне уплотнялась губка, а в губку (нажатием) помещался анкерный штифт (Рис.6).

image6

Рис. 6 Анкерный штифт в корне 1.2

 

 

Видимая часть корня трижды апплицировалась колларголом и трижды облучалась УФ по одной минуте. После каждого облучения корень обдувался воздушной струёй (Рис. 7, 8, 9)

image7

Рис. 7. УФО корня 1.2

 

 image8

Рис. 8. После УФО видимая часть корня изменилась в цвете и приобрела металлический серебристый оттенок.

 

В корне 1.2 до верхушки корня была сформирована полость под серебряную литую внутрикорневую  культевую вкладку, отсняты слепки, была изготовлена вкладка. Корень1.2  был экстрагирован.(Рис.9,10)

 image9

 

Рис. 9. Корень 1.2

image10

Рис.10 . Вид лунки после экстракции корня 1.2

В альвеолу 1.2 был введён композит «ГАНГ-ВФР/КФР». Затем корень 1.2 был введён в альвеолу 1.2 и тут же в  корень 1.2 была фиксирована серебряная вкладка. Специальным гладким турбинным металлическим полировальным штифтом  методом «холодной сварки» были тщательно пришлифованы друг к другу контактные поверхности корня и вкладки (Рис.11).

image11

Рис. 11. Шлифовка контактов серебра  со стенками корня методом «холодной сварки».

   Дистальные по отношению к 1.2 были закрыты капой. Вкладка корня 1.2 была фиксирована к капе и к 1.1 цементной повязкой (Рис.12).

image12

Рис. 12. Вкладка фиксирована к соседним зубам цементной повязкой.

 

Через два месяца вкладка была препарирована с уступом под металлокерамическую коронку. В тот же период с применением ГАНГ-серебряного композита был пролечен 1.3 по поводу радикулярной кисты и поддесневого разрушения корня 1.3, на него была изготовлена и фиксирована  серебряная внутрикорневая культевая вкладка аналогично 1.2. В течение двух месяцев (со снятием повязки и капы)  были проведены ещё три процедуры с УФО, в каждой из которых трижды наносился колларгол на границы «вкладка-корень» в 1.2 и 1.3 и трижды по одной минуте проводилось УФО с последующим обдувом. Еженедельно в разные участки кости правой верхней челюсти и с разными целями (аугментация и повышение плотности кости, замещение очагов деструкции) Пациентке С. проводилась инъекционная остеопластика ГАНГ и композитом «ГАНГ-фрагментированный фибрин-ВФР/КФР». Параллельно с этим были удалены корни 1.8, фрагменты корней 1.5 и 1.6, в участки адентии 1.4 , 1.5 и 1.6  были введены имплантаты из  с ЭПФ . Через четыре месяца от начала лечения 1.2, 1.3 были закрыты металлокерамическим коронками, ДИ участков 1.4, 1.5 и 1.6 также были протезированы через два месяца после имплантации. Были удалены и заменены имплантатами с ЭПФ 4.6 и 4.7 , которые также впоследствии были протезированы. Поддерживающая плотность кости инъекционной остеопластикой ГАНГ проводилась Пациентке С. ежегодно, курсами по три-четыре инъекции.

Через семь лет по окончании лечения очагов деструкции костной ткани у пациентки С. не наблюдается. (Рис.13, 14, 15,16).

 

 image13

Рис.13. Вид препарированной вкладки в 1.2.

 

image14

 

Рис. 14 Вид металлокерамических конструкций Пациентки С.

 image15

 

Рис. 15 Повторная(через год) МСКТ выявило повышение плотности кости верхней челюсти как в  участках инъекционной остеопластики ГАНГ и композитом «ГАНГ-фрагментированный фибрин-ВФР/КФР» так и в соседних участках кости.

 

image16

Рис. 16. Фрагмент ОПТГ через семь лет после окончания лечения Пациентки С. по поводу адентии и разрушения корней зубов правой верхней челюсти и нижней челюсти справа.

Плотность кости верхней челюсти в области 1.2 и 1.3, как и в области ДИ не уступает плотности нижнечелюстной кости.

 

Пример 2.Пациентка Е., 1958 г.р. обратилась в клинику в начале 2014 г. , несогласная с вердиктом врачей о необходимости удаления трёх последних зубов на верхней челюсти из-за пародонтоза и кист над корнями зубов. При обращении была выражена подвижность 1.5; 2.3 и 2.7 зубов. Кисты и гранулёмы были над всеми зубами, кроме кисты над 1.5 , вплотную примыкавшей к левой верхнечелюстной пазухе, корень 1.5 окружали костные карманы - верный признак пародонтоза , осложнённого пародонтитом (Рис.17, 18, 19) . Внутрикорневую культевую вкладку в корень 1.5 нельзя было бы разместить даже , если бы над корнем не было кисты, т.к. сам корень 1.5 был коротким (ОПТГ 1) и никак не соответствовал требованиям для такого рода протезирования: короткую внутрикорневую  вкладку  нельзя протезировать коронкой и использовать как опору как для съёмного, так и для несъёмного протезирования. Имплантация пациентке по причине всё того же пародонтоза  и  дефицита кости (при низкой её плотности),  была противопоказана.

image17

Рис. 17 .ОПТГ 2014 г. Видны кисты над сохранившимися зубами верхней челюсти. Видны глубокие костные карманы вокруг корней 1.5 и 2.7 зубов. Структура верхнечелюстной кости крупноячеистая, что исключает имплантацию.

 image18

 

Рис. 18 (прицельная рентгенография).  Киста непосредственно примыкает ко дну правой верхнечелюстной (Гайморовой) пазухи.

Решено было провести: лечение кист и гранулём над корнями, укрепление кости вокруг корней , поднятие дна Гайморовой пазухи через корень 1.5, и использовать корень 1.5 как проводник для TRI 1.5, а также восстановить культевыми вкладками остальные зубы с последующим протезированием 1.5;2.3 и 2.7 металлокерамическими коронками с дальнейшей фиксацией на три опоры частичного съёмного протеза верхней челюсти.

     Лечение кист и гранулём проводилось через расширенные корневые каналы причинных зубов : йодогликолем для безболезненной обработки содержимого кист и гранулём и постепенного размягчения и растворения соединительнотканной кистозной капсулы, а спустя 2-4 недели ( в зависимости от размеров кист и гранулём)-введением в полости над корнями ГАНГ.

Вначале через расширенный корневой канал корня 1.5 в надкорневую кистозную полость несколько раз вводился йодогликоль, в корень зуба после процедур ввинчивался анкерный штифт, на который фиксировалась временная цементная пломба, т.н. повязка. Через месяц в полость кисты начали вводить ГАНГ. ГАНГ вводили под давлением, что позволило провести инъекционно-дистракционный синус-лифтинг над 1.5 Результаты лечения рентгенологически отобразились через один-два месяца ( Рис. 19, 20).

 

image19

 

Рис. 19 (прицельная рентгенография). Через месяц киста уменьшилась, края её потеряли чёткость очертаний,  в полости кисты по обеим сторонам от верхушки корня 1.5 зоны затемнения, отражающие интеграцию ГАНГа с окружающей кисту костью. ГАНГ также находится в костном кармане  перед корнем 1.5. В корень ввинчен анкер, видна повязка.

 

image20

 

Рис. 20 (прицельная рентгенография). Через два месяца  от начала лечения видны результаты  применения ГАНГ для лечения кисты над 1.5 и инъекционной остеопластики через корень 1.5: полость кисты заполнена новообразованной костью, костные карманы вокруг 1.5 исчезли,  заметно поднятие дна Гайморовой пазухи над 1.5. Рисунок кости над 1.5 меняется на мелкоячеистый, благоприятный для планируемой чрезкорневой имплантации 1.5.

Через три месяца от начала лечения кисты над 1.5 и по завершении инъекционно-дистракционного синус-лифтинга  над 1.5 была проведена чрез-корневая имплантация имплантатом с памятью формы через корень 1.5.

Вначале аналог был введён через корень 1.5 в синтезированную над корнем за счёт поднятия дна верхнечелюстной пазухи кость (Рис. 21) .

 

 

 image21

 

 

Рис. 21(прицельная рентгенография).  Аналог введён через корень 1.5 в кость. Видна резьбовая часть аналога (внизу) с навинченным (не до конца) абатментом.

Затем через корень 1.5 в кость был введён охлаждённый в жидком азоте чрезкорневой (ЭЭИ) имплантат (Рис. 22, 23, 24) .

 

 image22

 

 

Рис. 22 (прицельная рентгенография).  Сразу после введения TRI

Соотношение фиксирующих имплантат в кости надкорневых «ножек» имплантата к челюстной кости было проверено не только по вертикали , но и по горизонтали (Рис.23).

 image23

 

Рис. 23 (прицельная рентгенография).   Направление тубуса рентгеновского аппарата по отношению к TRI  (под острым углом) сверху-вниз и спереди-назад.  TRI  виден  вместе с абатментом. TRI  полностью в кости. Эффект памяти формы TRI  проявлен : фиксирующие надкорневую часть имплантата элементы фиксации TRI  («ножки»), «вспомнив» заданную ранее имплантату форму разведены примерно под углом 15 град. к продольной оси внутрикорневой части имплантата.

 

 image24

 

 

Рис. 24.  Вид чрезкорневого имплантата с навинченным абатментом. Через несколько дней на абатмент чрезкорневого имплантата по обычной методике была изготовлена и зафиксирована металлокерамическая коронка. Одновременно были изготовлены и зафиксированы коронки и на два других пролеченных и укреплённых к тому времени  внутрикорневыми культевыми вкладками зуба (Рис. 25).

 image25

 

Рис. 25. Металлокерамические коронки на 1.5 (слева); на 2.3 и на 2.7.

Был изготовлен и зафиксирован на кламмеры частичный съёмный протез верхней челюсти (Рис. 26).

image26

Рис. 26. Частичный съёмный протез верхней челюсти с опорой на 1.5 на  2.3 и на 2.7.

Пациентка Е. была взята под динамическое наблюдение, которое продолжается по сегодняшний день. Жалоб не предъявляет, болей не отмечает. Последняя ОПТГ никаких патологий не выявила (Рис. 27).

image27

Рис. 27.  Через 2 года 10 мес. после TRI 1.5.  Надкорневая часть TRI 1.5 остеоинтегрирована, эффект память формы проявлен. Кость над корнем 1.5 поднята, плотность кости вокруг и над корнем 1.5. высокая.  Корни 2.3 и 2.7 укреплены внутрикорневыми культевыми вкладками. Все сохранённые и вылеченные зубы под металлокерамикой.

Создать представление об элементах системы «TRI, корень зуба, металлокерамическая коронка»  позволяет нижеприведённый рисунок(Рис.28).

 image28

 

Рис.28. Фрагмент ОПТГ марта 2017 г. с обозначениями : TRI (Чрез-корневого имплантата TAL-1), корня 1.5 (The root of the tooth), металлокерамической коронки (Metal-ceramic crown).

Пример 3.Пациентка Д., 40 лет.

Обратилась в нашу клинику в 2014 г.из-за отказа стоматологами других клиник в лечении 2.5 по причинам: 1.Перелом корня 2.5 , стенку которого «выломала» при боковой нагрузке ранее установленная литая внутрикорневая культевая вкладка и 2:  киста в левой верхнечелюстной пазухе прямо над корнем 2.5. По этой же причине в имплантации пациентке Д. повсеместно было отказано (Рис. 29).

 

 image29

Рис.29.ОПТГ  Над корнем 2.5 -киста в левой гайморовой пазухе до двух сантиметров в диаметре.

Обнаружились глубокие поддесневые продольные дефекты корня 2.5(Рис. 30).

 

 image30

Рис.30. Двусторонний продольный перелом корня 2.5. Зонд в передней линии перелома.

Принятое решение : корень 2.5. сохранить,  кисту вылечить терапевтически , используя сломанный корень 2.5 как проводник, через корень же провести закрытый синус-лифт методом инъекционной остеопластики, протезировать его чрез-корневой никелид-титановой вкладкой с памятью формы, в участки адентии  установить имплантаты с памятью формы.

За последующий год йодогликолем , нано-серебром и ГАНГ удалось безболезненно ликвидировать  кисту над 2.5, инъекционной остеопластикой удалось нарастить кость в участках адентии, подняв дно левой Гайморовой пазухи  (закрытый синус-лифтинг), установить два имплантата с памятью формы.  (Рис.31).

 

 

 image31

Рис.31. Киста над 2.5 ликвидирована, на участках отсутствующих 2.4 и 2.6 установлены и закрыты металлокерамикой ДИ с памятью формы. 2.5 временно закрыт анкером и повязкой.

После использования корня 2.5 как кондуктора для ликвидации кости и для инъекционной остеопластики,  вплотную занялись переломом корня 2.5 (Рис. 32).

 

 

 image32

Рис. 32. Стрелка указывает на линию одного из продольных переломов стенок корней 2.5( к счастью ни один из переломов не расколол корень надвое и верхняя половина корня 2.5 осталась цела).

Как и было запланировано, была отлита никелид-титановая вкладка , которой была задана память формы таким образом, чтобы после фиксации вкладки в корне 2.5, её надкорневая часть «вспомнила» угол наклона, заданный при нагреве и «заякорила» корень 2.5 в кости. Эффект памяти формы (ЭПФ) вкладки , изготовленной из наноструктурированного ТРК никелида титана должен был проявиться при температуре 40 град. Цельсия (Рис.33, 34, 35).

 

 

 image33

Рис.33. Никелид-титановая чрез-корневая культевая вкладка до задания памяти формы.

 

image34

Рис. 34. Задание памяти формы никелид-титановой культевой вкладке.

 

  

image35

Рис. 35. Память формы задана. Верхняя часть чрез-корневой культевой вкладки будет выпрямлена в жидком азоте, а при нагреве вкладки до 40 град. Цельсия «вспомнит» свою форму (изгиб).

 

На комплементарную  к вкладке часть корня 2.5 и в линии переломов корня 2.5 несколько раз апплицировалось коллоидное серебро, которое затем УФО- облучением импрегнировалось в корень 2.5  (Рис. 36, 37, 38, 39, 40) .

 

 

 

 image36

Рис. 36. Корень 2.5 , включая вертикальные границы переломов корня и посадочное ложе (для вкладки) многократно обрабатывались нано-серебром с последующим УФО.

 

 

 image37

Рис. 37. Корень 2.5 под жёстким ультрафиолетом. Нано-частицы серебра под воздействием УФО активируются и, проявляя основное свойство нано-частиц активно внедряться по направлению УФО-лучей в любые дефекты нано-размера межфазовой границы ( в данном случае, в дефекты корня 2.5)  , постепенно выстилают стенки посадочного ложа под вкладку, поверхность корня, обращённую к верхней части вкладки и стенки, ограничивающие вертикальные дефекты в корне 2.5, обусловленные переломами корня 2.5.

 

 

 

                                                                    image38

Рис. 38. После УФО хорошо виден слой серебра на поверхности корня 2.5  в посадочном ложе и в линиях переломов, обеспечивающий антибактериальный эффект, исключающий расфиксацию вкладки под действием слюны, ротовой жидкости, крови или жидкой пищи.

  Для припасовки и для рентгенконтроля,  зачищенная от окислов вкладка была выпрямлена в жидком азоте и холодной была введена в корень 2.5 (Рис. 39).

 

 

 image39

Рис. 39. Охлаждённая в жидком азоте никелид-титановая вкладка на этапе примерки в корне 2.5 и в кости над корнем.  Кисты нал корнем 2.5 нет, высота кости над корнем позволяет использовать вкладку с памятью формы. Никелид титана вкладки находится  в мартенситном (переходном) состоянии термоупругого мартенситного перехода (ТУМП) , который произойдёт при нагреве вкладки до 40  град. Цельсия.

 

image40

Рис. 40.Фиксированная в корень 2.5 вкладка реализовала эффект памяти формы  при нагреве ло 40 град. Цельсия (для чего пациентке достаточно было прополоскать рот водой соответствующей температуры), надкорневая  часть вкладки приобрела угол наклона, заданный ей ранее. Никелид титана  из напряжённого (мартенситного) состояния  перешёл  в своё обычное состояние (в аустенит).

  image41

Рис. 41. Вкладка непосредственно после фиксации в корень 2.5.

 

 

 

 

 

image42

Рис. 42. Вид вкладки в полости рта после удаления излишков интерметаллида. По окружности вкладки виден литой уступ (часть вкладки), находящийся ниже уровня десны, опирающийся на посеребрённый корень 2.5 и полностью перекрывающий его, с тем, чтобы разгрузить сломанный корень  2.5 наряду с надкорневой изогнутой частью вкладки, предназначенной для передачи жевательного давления на большую по сравнению с коротким конусовидным повреждённым корнем 2.5 площадь. Ещё один плюс вкладки с памятью формы - дополнительная фиксация корня зуба в челюстной кости.

 

Выводы:1. Методы комплексного ( эндодонтического и внутрикостно- инъекционного) введения нано-композитов с факторами роста в прикорневые и в межкорневые участки пародонта корней причинных зубов , в т.ч. и с использованием корней зубов в качестве кондукторов позволяют не только заместить очаги деструкции костной ткани полноценным органотипом, но также позволяют нарастить кость с одновременным увеличением её плотности.

2. Реплантации корней зубов, совмещённые с TRI и с фиксацией в реплантированные корни культевых вкладок, укрепление разрушенных корней зубов чрез-корневыми литыми культевыми вкладками с ЭПФ  позволяют использовать как зубы, так и их корни в качестве опор металлокерамических конструкций.

3.Использование в клинической практике как нано-материалов ( особенно, де факто давно применяемых в медицине (колларгол, ГАНГ), так и нано-технологий их использования значительно расширяют арсенал периодонто-сохраняющих методов восстановления как повреждённых зубов, так и их корней, тем самым, минимизируя перечень показаний для удаления зубов и (или) их корней, уменьшая травмы, связанные с их экстракциями  и со следующими за удалениями( в лучшем случае) дентальными имплантациями, снимают страх пациента перед удалениями и имплантациями.

4.Срок службы сохранённых вышеописанными методами зубов и(или) их корней сопоставим со сроком службы дентальных имплантатов (7-12 лет), а в случаях, когда дентальная имплантация противопоказана, периодонто-сохраняющие методы восстановления зубов (корней зубов) являются безальтернативными.

 

Список литературы:

 

  1. 1.Андреев В.А., Юсупов В.С., Перкас М.М., Просвирнин В.Д., Шелест А.Е., Хмелевская И.Ю.., КоротицкийА.В., Карелин Р.Д., Бондарева С.А// VIII-я Евразийская научно-практическая конференция «Прочность неоднородных структур ПРОСТ-2016″, 19-21 апреля, НИТУ МИСиС, Москва, Россия, Сборник материалов конференции. С. 165 //Промышленные полуфабрикаты из никелида титана марки ТН-1 с повышенным уровнем механических и функциональных свойств, полученные методом ротационной ковки и РКУП.
  2. 2. Гизатуллин Р.М. с соавт. Закрытый синус-лифтинг (субантральная аугментация) при значительной атрофии кости с применением сыворотки и фрагментированного фибрина центрифугата крови с внеклеточными и клеточными факторами роста и в комбинации с нано-гелем гидроксиапатита кальция.// Дентальная имплантология и хирургия.-2017.- № 4(29).- стр. 44-56.
  3. 3.Гизатуллин Р.М.. с соавт. Применение нано-геля гидроксиапатита кальция и пористого никелида титана для лечения деструктивных форм периодонтита.// Казанский Медицинский журнал, том LXXXX,№ 3, 2009 г., стр.438-440.
  4. 4.. Гизатуллин Р.М. с соавт. Эндодонто-Эндоссальная имплантация нанокомпозиционными имплантатами с памятью формы в лечении деструктивных периодонтитов.//Казанский Медицинский журнал, том LXXXIX,№ 5, 2008 г., стр. 720-724
  5. 5.Гурфинкель Л.Н. Новое в зубном мостостроении; журнал «Изобретатель и рационализатор» №3, 1977, с.36-37.
  6. 6.Гурфинкель Л.Н. Реплантация зубов, удалённых по поводу хронического периодонтита; журнал «Стоматология» №5, 1986, с.69-70.
  7. 7.Козлов В.А. Реплантация зубов. –Л., 1964.
  8. 8.Козлов В.А. Роль надкостницы в процессе приживления реплантируемых зубов. Экспериментальные исследования; журнал «Стоматология», 1962.
  9. 9.Козлов В.А. Пересадка зубов. Клинико-экспериментальное исследование. Афтореферат диссертации на соискание учёной степини доктора медицинских наук. Л., 1970.

 

10. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта, М., издательство Триада – Х, 2004, 174с.

 

11. . Леонтьев В.К., Карасенков Я.Н., Чернов А.Н., Андреев В.А., Рыклина Е.П., Хмелевская И.Ю., Прокошкин С.Д., Полякова К.А. // Берштейновские чтения по термомеханической обработке металлических материалов, посвящённые 45-летию лаборатории ТМО, созданной проф. М.Л. Берштейном, 25-28 октября 2016 г., НИТУ МИСиС, г. Москва, Россия, Сборник тезисов, С. 108// РАЗРАБОТКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ИМПЛАНТАТА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С АТРОФИЕЙ КОСТНОЙ ТКАНИ ЧЕЛЮСТЕЙ.

 

12. Митрохин А.В. Эндодонто-эндоссальная имплантация. Клиническая стоматология 1998 №2 с.20-24.

 

13. Муслов С.А., Андреев В.А., Бондарев А.Б., Сухочев П.Ю. // Справочно — библиографическое издание. ISBN 978-5-93881-080-8. — М.:Издательский дом «Фолиум» 2010 г. 456 с. «Сверхэластичные сплавы с эффектом памяти формы в науке, технике и медицине».

 

14. Нанотехнологии, биология и медицина / В.Н. Кеменов, С.Б. Нестеров.- М.: МИЭМ, 2002. - С. 248 -253.

 

15. Описание изобретения «Материал для имплантации и пластики пародонта и способ его приготовления». RU 2399387. Гизатуллин Р.М. с.1-4 от 01.04.2008.

 

16. Описание изобретения модифицированный гидроксиапатит RU2245152 с1 от 18.12.2003.

 

17. Описание изобретения «Искусственный периодонт» Гизатуллин Р.М. Борисенко Н.И. RU № 2442620 с. 1-4 от 01.09.2009.

 

18. Патент РФ № 2495638. Способ стимуляции дистракционного замедленно созревающего регенерата трубчатых костей / С.П. Миронов, Г.А. Кесян и др. – Опубл. 20.10.2013. Бюлл. № 29

 

  1. 19.

 

20. Станишевская И.Е., Стойнова А.М., Марахова А.И., Станишевский Я.М //НАНОЧАСТИЦЫ СЕРЕБРА: ПОЛУЧЕНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ В МЕДИЦИНСКИХ ЦЕЛЯХ// РАЗРАБОТКА И РЕГИСТРАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 2016 №1 (14), стр.66-69.

 

21. Степанов А.Л. Особенности синтеза металлических наночатиц в диэлектрике методом ионной имплантации/ А.Л. Степанов // Журнал Технического университета Аахена, Германия. - 2007. - С. 2 - 7.

 

22. Goldsworthy A. Biological effects of physically conditioned water / A. Goldsworthy, H. Whitney, E. Morris // Wat. Res. - 1999. - Vol. 7. - №11. - P. 1618-1626

 

23. Prokoshkin Sergey, Andreev Vladimir with co-author //Manufacturing of Long-Length Rods of Ultrafine-Grained Ti-Ni Shape Memory Alloys// Materials Science Forum Submitted//2018 Trans Tech Publications, Switzerland// ISSN: 1662-9752, Vol. 918, pp 71-76.

 

24. Strock A.E., Strock M.S. Method of reinforcing pulpless anterior teeth. J. oral Surg, 1943 Vol.1 – P.252-255.

 

25. Wanzhong Z.. Synthesis of silver nanoparticles – Effects of concerned parameters in water/oil microemulsion // State Key Laboratory of Material №1 (14) Processing and Die & Mould Technology. 2007. Р. 17–21.

 

26. Wilton A. Tissue reactions in bone and dentine. A morphobiological studyof the formation and the dissolving of Bone and dentine. L., 1937г.